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La menace d’accouchement prématuré n’existe qu’en France

L’Hexagone pourrait à première vue s’enorgueillir que sa glorieuse obstétrique éclaire le Monde de sa vision avant-gardiste sur la question mais l’examen objectif des faits devraient lui imposer plus d’humilité. La MAP: Comment, pour qui, pour quoi faire et pour quelle prise en charge, merci au Dr Laurent Vercoustre, ancien Chef de Service en gynéco-obstétrique de nous éclairer du haut d’une carrière complète passée à réfléchir sur ce thème. Bonne lecture.   

Introduction

Qu’une patiente ait quelques contractions utérines, que son col soit un peu raccourci, et voilà qu’on lui colle l’étiquette de Menace d’Accouchement Prématuré ou MAP. Or cette MAP est une entité extrêmement discutable.Cherchez cette terminologie dans un précis d’obstétrique des années 60’, vous ne l’y trouverez pas. Cherchez la MAP dans la littérature anglo-saxonne, vous ne l’y trouverez pas non plus.

Nous les obstétriciens français, nous sommes les seuls à nous offrir les privilèges du mot menace pour définir une pathologie.

C’est bien pratique de parler de menace ! Le mot menace permet de garder la face quoiqu’il arrive : si l’accouchement prématuré se produit, je l’avais bien prédit ! Si la patiente arrive à terme, ce n’était après tout qu’une menace ou bien ma thérapeutique a été efficace.

La menace d’accouchement prématuré, est une merveilleuse invention qui permet au Knock qui sommeille en chacun de nous de considérer toute grossesse normale comme une MAP qui s’ignore.

Un modèle conceptuel erroné

La représentation conceptuelle du mécanisme de l’accouchement prématuré procède d’un schéma simpliste encore trop répandu. Dans ce modèle, ce sont les contractions qui initient le processus et qui constituent l’essentiel du phénomène pathologique. L’activité physique, le stress, induisent l’activité utérine contractile.

D’où l’idée que la séquence, effort physique, contractions, modification du col, si elle se prolonge, aboutit finalement à l’accouchement. Cette représentation relie les phénomènes observés selon une apparente et trompeuse évidence.

Elle ne séduit pas seulement par sa simplicité mais parce qu’elle donne prise à tout un déploiement de thérapeutiques où l’hospitalisation trouve une place prépondérante. L’hospitalisation permet d’imposer le repos au lit, de surveiller les contractions par des systèmes de monitorage, et d’administrer souvent par perfusion des traitements dits tocolytiques qui ont la propriété d’abolir les contractions utérines.

Et en effet, quand on est convaincu de l’enchaînement que nous avons décrit, comment ne pas être séduit par ces médicaments tocolytiques qui suppriment le plus souvent de façon radicale les contractions.

Le modèle de Roméro

Cette représentation simpliste de l’accouchement prématuré est malheureusement encore trop présente à l’esprit des obstétriciens français. Elle contraste avec le modèle beaucoup plus élaboré que l’on rencontre dans la littérature anglo-saxonne. Pour présenter ce modèle, il nous faut convoquer l’américain Romero, clinicien et chercheur à Detroit. Par la somme considérable de ses publications, il s’est imposé, comme une référence mondialement reconnue dans le domaine de l’accouchement prématuré.

Dans une revue sur la physiopathologie de l’accouchement prématuré (1) , revue étayée par quelques 437 références bibliographiques, Romero nous invite à conceptualiser l’accouchement prématuré comme un syndrome. L’accouchement prématuré devient «The preterm parturition syndrome » ou « syndrome de parturition prématurée ».

Ce syndrome est caractérisé par cinq critères :

  • Des étiologies multiples ;
  • Une longue latence clinique ;
  •  une participation du fœtus ;
  • les manifestations cliniques sont souvent adaptatives par leur nature ;
  • des interactions entre des facteurs génétiques et environnementaux prédisposent à leur apparition.

The « terminal commun pathway« 

Ainsi « la menace d’accouchement prématurée, (MAP) », terminologie strictement française, n’exprime pas la dimension multifactorielle de l’accouchement prématuré.

Mais surtout, dans la conceptualisation de Romero, il apparaît que nos mesures thérapeutiques interviennent longtemps après le début du processus pathologique à un moment où tout est déjà probablement joué.

Dans le modèle anglo-saxon, les contractions utérines, les modifications du col, représentent la « terminal commun pathway », c’est dire la voie terminale commune. Cette voie terminale commune se trouve en aval de processus pathologiques variés dans lesquels des phénomènes inflammatoires et microbiens jouent un rôle majeur.

En administrant des tocolytiques, nous agissons sur des symptômes et abolissons un mécanisme adaptatif. Les contractions représentent en effet dans le modèle de Romero, une façon pour le fœtus en danger d’organiser son propre sauvetage : Le fœtus participe au processus, c’est le troisième critère de définition du syndrome.

L’accouchement prématuré est donc souvent l’expression d’une pathologie qui atteint en premier lieu le fœtus. La poursuite de la grossesse à tout prix n’est pas nécessairement la meilleure solution.

Enfin, si les médicaments tocolytiques se sont montrés capables de prolonger la grossesse de quelques jours, aucune étude n’a pu prouver jusqu’à aujourd’hui un bénéfice sur la santé des nouveau-nés. Le modèle de Romero explique cet échec, les médicaments tocolytiques n’agissent aucunement sur un processus pathologique installé depuis longtemps et dont les causes se situent bien en amont des contractions utérines.

Inefficacité et danger de la tocolyse

Depuis près de vingt ans, Romero répète, de congrès en congrès, que les médicaments tocolytiques jouent un rôle à peu près équivalent aux antitussifs, c’est-à-dire celui d’une thérapeutique purement symptomatique, qui supprime parfois dangereusement un réflexe adaptatif. Dans les trois dernières décennies, de toutes les thérapeutiques engagées dans la lutte contre la prématurité, les médicaments  tocolytiques sont sans doute les grands perdants. Pourtant, au moment de leur introduction, dans les années 70, ils avaient suscité l’enthousiasme au point d’éclipser l’avènement à peu près contemporain d’autres traitements comme le traitement par les corticoïdes.

Aujourd’hui, l’efficacité des corticoïdes pour préparer le fœtus à son statut de prématuré est solidement étayée par une multitude d’études. La classe des médicaments tocolytiques appelée bêta- mimétiques a inondé les grossesses pendant des années.

Les effets secondaires de cette classe thérapeutique, notamment cardiaques avec parfois des complications mortelles, ont sans doute été plus délétères pour les mères que bénéfiques pour les nouveau-nés. Il ne faudrait pas croire que le principe de la tocolyse médicamenteuse ait pour autant été abandonné, d’autres médicaments sont venus remplacer les bêta-mimétiques bien que répétons-le, aucune étude n’ait encore à ce jour démontré un quelconque bénéfice fœtal de la tocolyse.

L’attachement à ce type de médicament est assez stupéfiant surtout lorsqu’on sait que la distribution massive des bêta-mimétiques s’est produite juste après le sombre épisode du distilbène (DES). Ce médicament venu des État-Unis au lendemain de la dernière Guerre mondiale, était prescrit dans une optique assez voisine des bêta-mimétiques, mais plus précocement pour prévenir les fausses couches.

C’est ainsi qu’entre 1950 et 1976, près de 160.000 femmes ont été traitées pendant leur grossesse. Aucune étude scientifique n’avait démontré l’efficacité et l’innocuité du distilbène. Bien au contraire, dès 1953, la première étude effectuée par le scientifique Dieckman concluait à une totale inefficacité. C’est en 1971 qu’on a établi que l’exposition in utero causait dans 30 % des cas environ, des anomalies majeures chez le fœtus, notamment des malformations utérines et des cancers du vagin chez les filles et un risque de stérilité chez les garçons.

Le médicament n’a été interdit aux États-Unis qu’en 1971, la France ne l’interdira qu’en 1977. Les bêta-mimétiques n’eurent pas les mêmes conséquences malformatives que celles du distilbène, mais ont provoqué des œdèmes pulmonaires et des ischémies myocardiques.

On peut se demander pourquoi la leçon du distilbène n’a pas modéré la diffusion massive des bêta-mimétiques. C’est que, à peu près à la même période, les espaces hospitaliers ont été investis de nouveaux pouvoirs pour traiter l’accouchement prématuré. Cette période correspond à celle des réformes Dienesch qui allait dans le sens d’une normalisation des espaces médicaux de la naissance. Sous l’influence d’un courant d’idées qui naquit en France sous l’impulsion du professeur Papiernick, est apparu le concept « de menace d’accouchement prématuré ». Ce concept repose sur la représentation que nous avons évoquée, celle d’une séquence où les facteurs d’environnement, comme une activité physique intense ou un travail physique, jouent un rôle déterminant, en induisant une activité utérine qui à la longue favorise l’ouverture du col.

Dans cette optique, l’accouchement prématuré s’annonce par deux types de symptômes, les contractions utérines et les modifications du col. Pour traiter ce syndrome les espaces médicaux ont été requis, et les médicaments tocolytiques administrés en perfusion ont justifié l’hospitalisation. Au cours des décades qui ont suivi, la conviction que l’accouchement prématuré était prévisible par l’activité utérine et les modifications du col ou par un certain nombre de scores de risque qui tenaient compte des facteurs environnementaux, a été progressivement ébranlée.

La prévision d’un accouchement prématuré est à vrai dire très difficile.

Dans une revue de la littérature, nous avons montré que les contractions utérines ne sont pas un signe prédictif de l’accouchement prématuré (2) . De nombreuses études concernant la mesure du col par l’échographie ont montré qu’il existait une corrélation entre le raccourcissement du col et l’accouchement prématuré. Mais la valeur prédictive de la mesure échographique du col reste très faible.

Conclusion

Il faut par ailleurs souligner que « la menace d’accouchement prématuré » représente un véritable problème de santé publique. Car elle a été le prétexte de milliers de journées d’hospitalisation injustifiées ; Journées d’hospitalisation dont on sait le coût et dont on devine les conséquences psychologiques pour les patientes éloignées ainsi de leur milieu familial. Certes, les nouvelles idées sur les mécanismes de l’accouchement prématuré gagnent lentement du terrain et on n’en est plus aux années 80 où les maternités avaient des taux d’occupation record grâce « aux menaces d’accouchement prématuré ».

À cette époque, les femmes étaient hospitalisées pendant des semaines sous perfusion et subissaient le cortège des effets secondaires des bêta-mimétiques, accélération du pouls, tremblements des extrémités. Aujourd’hui, on constate une certaine décrue des hospitalisations pour ce motif sous l’influence des recommandations des comités d’experts. Dans la pratique, ces recommandations ne sont pas toujours appliquées et de nombreux praticiens accordent encore une trop large place à la tocolyse et à l’hospitalisation.

 

Dr Laurent Vercoustre
Octobre 2020

 

 

 

Notes et sources
(1) Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP, Gotsch F, Hassan S, Erez O, et al. The preterm parturition syndrome. BJOG. 2006;
113 : 17-42.
(2) [Activité utérine et accouchement prématuré. Revue de la littérature].Vercoustre L. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1997. PMID: 9265030 La revue. Français

19 Responses

  1. Merci pour votre article.
    La crise sanitaire récente a montré une chute impressionnante des accouchements prématurés dans différents pays lors du confinement. Quelles leçons tirer de cette observation? N’y aurait-il pas tout de même un lien entre le stress lié au travail/transport… et l’accouchement prématuré?

  2. ce n’est pas la seule « couillonade » dont sont responsables (les) médecins, il y en a d’autres peut-être plus « saignantes » !!!…..

      1. Merci. De Vercoustre, pour nous rappeler à l’aide d’un exemple concret, 1°) qu’il est préférable de s’attaquer aux causes plutôt qu’aux conséquences d’un problème, 2°) que les sympathicomimétiques sont plus dangereux qu’utiles, (15 000 morts en Nouvelle Zélande en 1990 dues au fenoterol vendu sans ordonnance), 3°) qu’une femme enceinte allongée irrigue mieux le bébé qu’en étant debout.
        Il est possible que le confinement ait abaissé les accouchements avant terme par ce biais.
        Pourquoi prescrire des médicaments à la place des mesures hygieno-diététiques qui, elles, combattent les causes du problème ?

      2. Les couillonnades en matière de santé semblent intéressées aimsib que si elles sont d’ordre commerciales comme par exemple cette augmentation bien française des césariennes car fructueuses, mais dès que la médecine devient un instrument politique comme avec ce coronavirus, on éjecte. Pour comprendre le pourquoi de ce virus, on est pourtant obligé de développer qui met en place un gouvernement mondial et quelles en sont les sources anciennes. Là çà cale. Mieux vaut dans ce cas aller suivre de jeunes talents tels que Silvano Trotta et la nouvelle version de France soir ! Qui l’eut cru ! D’où cette expression de je ne sais plus qui, car ils sont nombreux à avoir disparu des commentaires, comme quoi aimsib était un peu « has been ». Toutes les sources de « résistance » dénonçant cette plandémie venaient malheureusement d’eux. D’où ma résolution de suivre Richard sur son nouveau site.

      3. Rudi, je suis bien d’accord avec vous ! Et si je pouvais, je me paierais, comme les Français peuvent le faire depuis le 3 octobre, 7 jours de vacances payées par leur sécu : possibilité de rester à la maison, en s’inscrivant sur internet après un contact avec une personne positive, le temps de se faire tester et d’avoir la réponse :
        https://1.bp.blogspot.com/-6Aoq-_1ZE8c/X46IDJK18wI/AAAAAAABCRc/HhRGLjtkCg8V0LBxzFdbIH2WMt4Re5idgCLcBGAsYHQ/s1334/Sans%2Btitre.png

        Tout est véritablement fait pour qu’il y ait le maximum de gens dits positifs ! C’est remarquablement bien organisé et cela d’une manière mondiale ! Dommage qu’Aimsib ne permette pas cet échange d’informations, certes classées complotistes, mais pourtant donnant une explication réaliste de ce qui arrive. Je vais moi aussi aller sur le site de Richard. En attendant, bonne santé à tous.

      4. Dernier avis! Ce blog traite de la MAP, pas du Covid, il y a des limites aux hors sujets!

  3. Notre premier bébé, naissance 10 jours après terme, il se présentait en siège et il a fait une pirouette la veille. Le second 3 semaines avant terme, le troisième à terme ou presque. Alors faudrait pas trop oublier de laisser faire la nature, la grossesse n’est pas une maladie. Les trois dans les 3,8 kg à la naissance.
    Le taux de césariennes était d’environ 3-4 % dans les années 60, il est de plus de 20 % depuis une quinzaine d’années, c’est énorme, une grossesse sur cinq ! ce sont les pratiques hospitalières qui ont changé pas la nature, même si globalement les premières naissances sont un peu plus tardives actuellement.

    1. Petit bémol, certains pays comptent une durée d’aménorrhée de 41 semaines, d’autres de 42 semaines, ce qui fait que 41 semaines + 10 jours correspond à 42 semaines + 3 jours, durée maximale généralement admise actuellement.
      Pour l’exemple personnel cité cela ne change pas grand chose, l’écart entre les 2 premières naissances assez consécutives reste le même.

  4. Merci pour cette information. En effet, j’ai trouvé des tas d’articles sur internet qui rapportaient une diminution très importante et jamais vue des accouchements prématurés à la suite du confinement..
    Maintenant quel en est la cause. On peut évoquer de nombreux facteurs, moins de stress au travail pourraient être une piste, de même que le baisse de la pollution pendant cette période. Également, le fait de rester à la maison a pu éviter à certaines femmes de contracter des maladies et infections susceptibles de provoquer un accouchement prématuré.

    1. Bonjour Laurent Vercoustre, et merci pour votre article.
      Je ne sais si c’est à mon commentaire que vous faisiez allusion (?), si oui, et pour les lecteurs ces 3 naissances datent de 1983, 84, et 88, elles me laissent l’impression d’avoir eu lieu à une autre époque ! Ma plus jeune fille a dû subir une césarienne, parce que « peut-être » ??? il pouvait y avoir un risque… (je n’ai pas le diagnostic précis, mais le doute flottait nettement), ce verdict anticipé, présenté des mois avant comme peu révocable l’avait beaucoup perturbée sur le coup et même après, elle était tellement prête psychologiquement à une issue naturelle, et très confiante. Par la suite après césarienne le bébé manifestait par moments des petites angoisses incontrôlées, comme de véritables petites peurs paniques suite par exemple un bruit anodin, une voix un peu plus forte, et un sommeil souvent troublé… Encore un peu maintenant (elle a 2 ans) mais rarement. Le bébé on ne lui demande pas à quelle heure il sera prêt, se soucie-t-on simplement de son cycle circadien, non on vient le chercher point barre parce que la césarienne est programmée à heure fixée.
      Je suis très loin de ce domaine de connaissances mais pour le peu que j’en sais aujourd’hui, j’ai l’impression de constater de grosses dérives hospitalières. Hélas en France il y a très peu de maisons de naissances comme en Belgique. Avec mes connaissances actuelles, je ne serais pas enclin à faire confiance dans l’hôpital, sauf si risque vraiment avéré.

  5. J’ignore totalement s’il y a des études, ou pour le moins des observations rétrospectives sur le suivi des césariennes, mais quand on arrive à un taux moyen de 20 % de césariennes, une naissance sur cinq, c’est que quelque part il y a un très gros problème, car difficile de croire que la nature serait si mal faite à ce point. Et voilà que seule la femme dans le monde des mammifères devrait subir cette procédure chirurgicale pour mettre bas. L’article a au moins le mérite de mettre le doigt sur un paradigme peu scientifique, le concept de menace d’enfant prématuré, d’où peut être ces dérives hospitalières (?)
    Le taux de césariennes dépassent 30 % par endroits
    Évolution du taux des césariennes http://www.cesarine.org/avant/etat_des_lieux.php

  6. Akira « C’est un comportement tout a fait anormal pour un bebe … »
    fort heureusement cela devient de moins moins fréquent, le phénomène s’atténue avec le temps, on travaille à la rassurer, mais il resurgit parfois inopinément.
    Normalement un nourrisson ne connaît pas la peur, il ne sait pas ce que c’est, car pour la connaître il faut différencier, avoir conscience de situations anormales, il n’a donc aucune raison d’avoir des angoisses, sauf s’il aurait subi une maltraitance. Comme je ne savais pas expliquer cette contradiction, je me questionnais pour savoir si corrélation avec la césarienne (?), car je ne connais rien d’autre qui aurait pu être source de trouble chez ce bébé.
    Attention, je n’affirme pas un lien avec la césarienne, je ne vois juste pas d’autre cause, je connais très bien ma fille, un océan de douceur et out le bonheur d’avoir ce bébé. On pourrait faire un parallèle avec le paraît-il syndrome du bébé secoué, qui s’il a pu être avéré ou fortement suspecté dans certains cas marginaux (de misère sociale souvent), il exclut d’emblée sources médicamenteuses dont certains vaccins qui pourraient être à la source d’encéphalopathies (? https://www.agoravox.fr/commentaire5095576 )

  7. Merci Akira d’attirer l’attention sur des causes connexes possibles qui peuvent influer sur le taux de césariennes. La menace d’accouchement prématuré n’est peut-être qu’un facteur parmi d’autres (?)

    Même si le taux de césariennes avoisine 20 % en France, en tête du peloton on trouve Turquie, Corée et Pologne, ce qui laisse penser que le facteur culturel serait de peu d’importance.
    Cesarean section rates in OECD countries in 2017 (per 1,000 live births)
    https://www.statista.com/statistics/283123/cesarean-sections-in-oecd-countries/
    et si l’on prend le cas des États-Unis (32%), les taux fluctuent entre (22,4 – 25,6) et (35,2 – 38,3) suivant les États.
    https://www.cdc.gov/nchs/pressroom/sosmap/cesarean_births/cesareans.htm
    Peut-être y aurait-il une même forte disparité entre nos départements (?)

    Ce manque d’uniformité pose questions, et ajoute au fait qu’il ne s’agit pas d’un phénomène naturel, mais que au contraire en raison de technicité chirurgicale et de politique de santé publique (crédits) on s’oriente vers une « rupture anthropologique » de la parturition. En plus si on y ajoute la PMA pour toutes…

    En France de nombreuses petites structures hospitalières qui comprenaient des maternités ont été supprimées ces dernières décennies, le temps d’hospitalisation pris en charge par la sécurité sociale a également était raccourci passant de 5 jours dans les années 80 à (sauf erreur) 3 pour un accouchement par voie basse. Dans certains pays c’est moins, au Mexique puisque ma fille y vit, l’assurance sociale couvre un journée seulement, deux nuits parfois en fonction de l’heure d’admission (hors césarienne), et chaque jour supplémentaire – en option – coûte un bras, ce qui fait que les mères rentrent chez elle.

    1. PMA pour toutes, rapport avec le sujet un peu éloigné j’admets, quoique ces couples marginaux n’échapperont pas plus ni moins que les autres à ces tendances chirurgicales.
      « rupture anthropologique » oui, parce que inédite dans les 2 cas, les césariennes devraient être vraiment l’exception, ce n’est pas et plus le cas, forte progression un peu partout dans le monde, sauf Afrique est, ouest, centrale et sud.
      https://edition.cnn.com/2018/10/11/health/c-section-rates-study-parenting-without-borders-intl/index.html
      Médicalisation de la reproduction, hyper médicalisation de la grossesse, encore un champ de marchandisation de la santé ? une rente ?
      Difficile d’associer une telle tendance à l’idée d’une médecine bienveillante… ça a tout l’air de dérives hospitalières et spéculatives.

    2. Akira le rapport avec le sujet est que simplement comme le fait remarquer l’auteur de l’article, une « menace » d’accouchement prématuré devrait faire bondir à mon sens n’importe quel esprit normalement constitué, la grossesse n’est pas, n’a jamais été de toute l’histoire de l’humanité une pathologie, n’a jamais été une menace, et si vous ne comprenez pas simplement ça qui relève du simple bon sens le plus élémentaire, et de la nature, je ne comprends pas ce que vous faites sur ce fil de discussion…
      Je ne suis pas expert mais je m’insurge totalement contre l’idée qu’une grossesse serait une menace quelconque, et de communiquer quelques inquiétudes à ce sujet.
      Oui je conteste comme l’auteur l’idée incongrue de « menace » qui n’a pas lieu d’être hormis chez les tireuses de cartes, ou dans de très rares cas, ce qui ne justifie médicalement en rien en France le taux très moyen à l’échelle mondiale de 20 % de naissances par césariennes.
      Si vous ne voyez pas là une « rupture anthropologique », admettez peut-être votre myopie sur un sujet qui crève les yeux.

    3. @ akira : « pourquoi fermer sa gueule quand on n’a rien à dire  » Ce serait dommage que tu déserte aussi ce site. Avec tes arguments de la bien pensance et tes références toujours négatives face à ceux qui soignent les patients atteints du Covid « autrement », tu m’obliges à vérifier constamment les articles cités, tes redites continuelles et je me tiens ainsi courant.
      Maintenant concernant l’article du Dr Vercoustre, je le trouve toujours aussi bon relativement une femme « victimes » de césariennes. dans mon entourage, toutes le mères que je connais ont accouché par voie naturelle et s’en portent bien.

    4. Oups; mon clavier à dérapé « e le trouve toujours aussi bon relativement une femme « victimes » de césariennes.  » je voulais dire RELATIF aux femmes « victimes » de césarienne.

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