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Pourquoi et comment demander un deuxième avis en médecine ?

Le doute en médecine est-il interdit, ou bien fondateur? Comme sus- décrit dans cet avis médical de 1981… Voici un texte emprunt d’une sérénité et d’une intelligence remarquable, ce qui est peu étonnant quand on en connait le rédacteur. Willy Kostucki est cardiologue à Bruxelles et représente un des membres importants du Comité Médical de l’AIMSIB depuis sa fondation en 2016. Bonne lecture.

 

« Doubt is the beginning, not the end, of wisdom »
 « Le doute est le début, non la fin, de la sagesse »
George Iles

 

Il n’y a quasiment aucun domaine de la pensée, aucun domaine des connaissances en philosophie ou en sciences qui ne peut être discuté, remis en question ou réfuté. C’est la base même de l’avancement des connaissances. La médecine n’est qu’une des facettes de ce prisme de l’évolution et procède de la même dynamique.

La « Médecine Basée sur les Évidences » (EBM) d’aujourd’hui sera remplacée par une « médecine basée sur d’autres évidences » celles de demain.  Notez en passant la nuance non sans intérêt entre « évidences » et « preuves », que ce soit en français ou en anglais: ceci est un autre sujet … quoique.

Aucun domaine de la médecine n’est univoque mais,  parmi toutes les sciences, c’est en médecine que l’inertie des concepts et des théories a la dent la plus dure : vous devez vous lever tôt pour faire changer d’avis un médecin qui a passé entre 7 et 15 ans de sa vie à apprendre par cœur des  milliers de pages et répondre à des milliers de questions à choix multiples dont une seule réponse par question est jugée correcte, sans nuance et sans remise en question possible.

De sorte que les consensus professionnels (guidelines de nos collègues anglophones) sont parfois la traduction d’une forme de laxisme et de paresse intellectuelle.  Les conflits d’intérêts dans certains guidelines ajoutent une couche à cette inertie.

Si vous voulez comprendre comment fonctionne une paire de ciseaux vous devez regarder les deux lames simultanément.

Les conférences les plus intéressantes dans les congrès sont les confrontations « pour et contre » (pro & contra), tous les sujets sont concernés, ce qui montre bien que tout est discutable y compris dans la communauté autoproclamée «la plus scientifique ».

Quand une nouvelle technique  est mise au point par des équipes  pluridisciplinaires, souvent après de nombreuses années de recherche,  et avec un financement venant quasi exclusivement de l’industrie, elle a tendance à être appliquée largement,  souvent à une  beaucoup plus grande échelle que ce que la réalité du terrain nécessite (diagnostics par excès), sans parler de la nécessité du rendement financier (return on investment).  C’est exactement le même processus quand un médicament voit le jour, il ne reste à la firme détentrice du brevet que quelques pauvres années pour rentabiliser les investissements des différentes phases de son développement et rendre les actionnaires heureux.

Même les médecins qui n’ont a priori pas de conflit d’intérêts procèdent de la même simplicité mentale que l’enfant  qui vient de recevoir comme cadeau un beau marteau rouge : il trouvera toujours quelque chose à enfoncer et sur quoi taper.

Donner à un médecin une nouvelle technique d’imagerie par exemple:  la prévalence de certaines « maladies » va exploser, c’est tout le problème de la prévention quaternaire des maladies ou comment prévenir l’apparition de pseudos maladies en évitant de faire des examens inutiles.

Je me souviens comme si c’était hier du début de l’ère excitante de l’échocardiographie,  imagerie par ultrasons en cardiologie, début des années 80, et de ce que j’avais déjà appelé à l’époque « l’épidémie des prolapsus de la valve mitrale ».  Non seulement les patients ressortaient avec l’angoisse d’avoir une pathologie qu’ils n’avaient pas, mais aussi avec un tas de recommandations aujourd’hui reconnues inutiles comme la prévention de l’endocardite bactérienne c’est-à-dire la prise systématique d’antibiotiques avant une intervention dentaire par exemple, voire un simple détartrage.

C’est pourquoi il est important d’avoir un rétrocontrôle et un « autre regard » sur la majorité des procédures et traitements engagés d’autant plus que la plupart des interventions et des traitements ne sont pas dénués de risques, et qu’en plus elles coûtent chers et ont donc un impact direct sur le budget de la santé publique.

C’est aussi pour ces raisons que les consultations et les bilans réalisés dans le cadre d’une « Second Opinion » sont remboursés – aux USA- par la majorité des compagnies d’assurances.

Ce sont là quelques raisons pour lesquelles j’encourage les patients à demander un second avis.

Beaucoup d’institutions et confrères ayant pignon sur rue feront tout pour décourager cette pratique et mettront les patients mal à l’aise, même et surtout les plus intelligents, en leur faisant comprendre qu’il n’y a pas de vérité meilleure ailleurs et que leurs titres ronflants de faiseurs de pravda suffisent à asseoir non pas une certaine autorité mais l’Autorité.

Pour les patients qui souhaitent ne pas prendre de décision à la légère concernant leur santé, demander une seconde opinion est donc parfois indispensable. Qui plus est c’est un droit du patient.

Mais une fois votre décision prise envers et contre tous vous êtes encore loin d’être au bout de vos peines.

Car il vous faudra (re)constituer votre dossier ; autrement dit disposer de tous les éléments de préférence dans leur forme originale, les examens de laboratoire, les examens techniques,  les rapports de consultation,… . Il est effectivement inutile de refaire des examens qui ont déjà été réalisés car perte de temps et perte d’argent. Dans pas mal d’institutions, universitaires ou privées, c’est souvent un chemin de croix pour obtenir ces informations  qui concernent, in fine, votre santé. Vous ne serez pas forcément bien reçus à tous les postes. Vous aurez parfois l’impression d’être le pot de terre contre le pot de fer à défaut d’être le sale gosse récalcitrant qui ne veut pas faire une confiance aveugle à papa et maman.

Vous allez découvrir le stade anal de la transmission des données dans quelques institutions et vous finirez par comprendre pourquoi la rétention d’informations est un excellent moyen marketing pour garder le contrôle sur sa clientèle.

Il y a depuis quelques années une législation européenne sur le droit des patients à avoir accès aux éléments de leur dossier médical. Voici comment certains hôpitaux en Belgique ont résolu le problème. Comme référent extérieur j’adresse un patient par exemple pour une résonance magnétique, un scanner ou n’importe quel examen technique. Au sortir de l’examen le patient reçoit un code d’accès via Internet qui lui permet de visualiser les images de son propre examen.

A priori la législation européenne est donc respectée. Petit hic cependant : le patient n’a accès qu’à ses images mais pas du tout au protocole. Seul le médecin référent a accès au protocole. C’est caricatural, absurde et anxiogène. Que peut  comprendre un patient lambda sur des images d’une résonance magnétique ? Il peut  éventuellement y voir sa belle-mère, un paysage lunaire mais aussi des taches blanches ou noires très évocatrices de cancer . Et le délire anxiogène commence … jusqu’à la prochaine consultation chez le praticien référant.

Petit conseil : ne jamais demander de deuxième avis chez un confrère de la même mouvance car dans certaines sphères il est inopportun de mettre en doute l’avis d’un confrère, encore moins s’il est hiérarchiquement dominant.

Avec l’accès  large à l’information le patient peut s’informer et participer à la majorité des décisions concernant son état de santé car il a la possibilité intellectuelle d’émettre un avis avec une acuité certaine. Quand je donne des références de  lecture à mes patients, livres ou sites Internet, sur les sujets qui les concernent (nutrition, médocs, cholestérol, les approches techniques différentes pour un même problème,…) force m’est de constater qu’ils en connaissent au final bien plus que leur médecin traitant  (qui ont certainement moins de temps à consacrer à la lecture critique que les patients). Certains de mes patients ont même été jusqu’à remettre à leur médecin généraliste les bonnes références à lire. C’est aussi à la réaction de ces derniers  que les patients se feront une opinion sur l’état d’esprit de leur toubib (« je ne lis pas ce genre de littérature subversive », le plus souvent versus « c’est intéressant, c’est un point de vue que je ne connaissais pas, je vais lire », bien plus rarement).

Un dernier bon conseil : demandez de préférence un deuxième  avis à un groupe de médecins indépendants, ce terme désigne le fait  qu’il n’y ait aucun lien de subordination avec l’institution hospitalière de référence ni de dépendance avec aucune industrie pharmaceutique ou un fabricant de matériel médical. Pas évident de nos jours mais trouvable avec un peu de recherche.

En conclusion

De manière générale une seconde opinion, ou un deuxième avis, peut prévenir de traitements ou d’interventions inutiles.
Demander une seconde opinion peut aussi contribuer à renforcer le premier avis et augmenter le niveau de confiance dans la procédure ou le traitement qui est proposé. La confiance fait aussi partie de la réussite du traitement.
Si la seconde opinion est opposée à la première un troisième avis peut parfois s’avérer utile.
Le patient, au XXIe siècle, peut parfaitement participer à une décision qui le concerne directement. La médecine paternaliste ne devrait plus faire partie de notre pratique.
Le dialogue est l’essentiel dans une prise de décision conjointe, ce dialogue est autant celui engagé entre le patient et le médecin que celui initié entre les professionnels de la santé qui s’occupent de lui.  Ce temps d’échange qui manque cruellement dans notre médecine dite moderne. Certes le «colloque singulier patient-médecin» reste un concept théorique en valeur absolue, mais il est le moins mauvais trait d’union actuel entre médecin et patient.
Personne ne naît d’office avec un esprit d’ouverture ni un esprit critique. Mais il s’acquiert avec la pratique d’ouverture d’esprit, de remises en question, de gestion des doutes et de lectures critiques.
Au terme de cette petite introduction vous comprendrez pourquoi on devrait trouver sur le site d’une bonne institution de soins des confrères qui ont des opinions différentes sur les mêmes thèmes.

C’est un label de qualité dont le patient sera, in fine, le bénéficiaire.

Le doute est le début de la sagesse.

 

 

LES DIVERS MODÈLES DE RELATIONS PATIENT ET MÉDECIN
http://www.cso.edu/upload/pdf_actualites/bergeron-colloque-mars2007.pdf
Pour ceux que cela intéresse ils trouveront sur ce site un excellent travail de synthèse sur les divers modèles de relations entre patient et médecin par Henri Bergeron (Centre de sociologie des organisations | CNRS – Sciences Po (2007). Vous aurez compris que le modèle que je défends est celui appelé « modèle délibératif ». Je vous en livre ici le copié-collé du texte que vous trouverez sur le site référencié.

« Modèle délibératif : ce modèle est très proche du modèle interprétatif : comme dans le modèle précédent, le médecin accompagne le patient dans la découverte et le choix de l’option thérapeutique qui lui permettra de combiner, de manière optimale, ses préférences, son style de vie et les nécessités qu’exigent sa situation médicale. Mais le médecin va encore plus loin : il l’aide à réfléchir ses valeurs et à mieux les comprendre. Il engage une réelle discussion, une discussion authentique, avec le patient. Cela peut aller jusqu’à une redéfinition des préférences du patient, résultat d’une délibération éclairée entre deux « pensants et sujets libres » (Moutel, 2002, p. 2). L’autonomie du patient s’exprime donc non pas seulement dans le choix qu’il opère, mais également dans le choix de valeurs qui lui sont propres et qui ont finalement guidé son choix. »

 

22 réponses

  1. Personnellement, il y a deux jours, j’ai pris 3g d’amoxicilline, d’un coup, sur recommandation, avant une supposée extraction dentaire … si j’avais su !!

    1. Pourquoi « une SUPPOSÉE extraction dentaire  » ?
      Quels sont les antécédents de la patiente , en particuliers cardiaques (valve artificielle) ou infectieuses (RAA, angines.. .) ?

      1. Recommandation du cardiologue : antibio avant chaque extraction parce que F.A. (+P.R.)
        M’étant cassée une incisive presque à ras (dentiste à 40km, trois mois d’attente…)
        le moment venu, par anticipation au cas où, j’ai pris cet antibio persuadée que …
        à ma grande surprise, le dit dentiste a reconstruit ma dent ! quelle aubaine pour moi ne supportant pas les prothèses dentaires quelque soit le matériau utilisé !
        même s’il y avait eu extraction, j’ai cru comprendre que l’antibiothérapie n’était pas nécessaire parce que dent dévitalisée …
        J’ai donc pris inutilement, triple erreur ! expérience …
        Sans parler de la flore intestinale …
        Et de la fosse septique …
        Tout un enchaînement …

  2. Excellent article qui me remet en mémoire les interactions avec 5 cardiologues, l’an dernier, pour le « suivi » d’un syndrome coronarien aigu – aujourd’hui en veilleuse après 4 stents et l’amélioration de mes habitudes de vie (https://lebonheurestpossible.org/je-suis-a-lhopital/). Pas un pour rattraper l’autre : c’étaient des gags à répétition, bien que les circonstances ne m’aient pas poussé à rire !

    Pour le quatrième j’avais choisi un médecin d’origine belge (préjugé favorable) et jeune (préjugé favorable), avec dans mon sac la copie papier (124 pages) de ma synthèse d’écrits et ouvrages sur les statines et le cholestérol. Un de ses patients m’a confié plus tard qu’il racontait que Michel de Lorgeril n’était « même pas cardiologue » ! Donc, à tout faire, autant lui présenter ma prose plutôt que d’évoquer un imposteur 🙂

    M’ayant vu froncer les sourcils à l’évocation de statines pour « soigner » mes 1.2 g/l de LDL, et prévenu que j’avais exercé comme documentaliste, il a décoché l’élément de langage habituel : « Monsieur, TOUTES les études prouvent que… » (Vous connaissez la suite.)

    A quoi j’ai répondu, car je m’y étais préparé : « Puisque TOUTES les études le prouvent, montrez-moi au moins UNE étude qui le prouve ! » Il est resté bouche bée et j’ai posé sur sa table les 124 pages : « Vous trouverez ici les références d’une bonne centaine d’études qui prouvent le contraire. Mais vous en connaissez qui vont dans le sens opposé, je suis prêt à les étudier et les inclure à ma documentation. »

    Il a pris un air contrit pour me dire : « Je suis votre médecin et vous êtes mon patient. Il est indispensable qu’il y ait un contrat de confiance entre nous… Je ne peux pas vous soigner si chaque fois que je vous dis quelque chose vous me demandez de montrer l’étude qui prouve que j’ai raison. D’ailleurs je n’ai pas le temps de chercher. »

    Je lui ai répondu que je lui faisais entièrement confiance pour tout ce qu’il affirmerait en conformité avec les données de la science.

    Je n’ai pas ajouté que je ne venais pas pour un soin mais uniquement pour un diagnostic – évaluer l’utilité d’une nouvelle angioplastie, ce qu’il a fait parfaitement – ni rappelé que le Code de déontologie médicale exige que le praticien tienne compte « des données acquises de la science ».

    Il m’a dit qu’il n’aurait pas le temps de lire mon document. Je l’ai laissé sur son bureau et n’ai plus jamais entendu parler de lui.

    Le cinquième médecin (qui a posé les 2 derniers stents) m’a prescrit une statine hors AMM (Crestor™ en prévention secondaire) « pas pour votre cholestérol mais pour lutter contre l’inflammation »… C’est une autre histoire qui n’est pas sans rappeler la prescription de Mediator pour « soigner l’obésité ». Cela après avoir dit qu’il avait « vu mon cholestérol » pendant l’angioplastie, à quoi j’ai répondu en riant que les techniques d’imagerie avaient dû faire beaucoup de progrès depuis la précédente opération !

    Le problème est que tous les cardiologues que j’ai consultés reprennent à la virgule près le même discours, demandant en premier à voir l’ordonnance du précédent confrère pour faire du copier-coller et un peu de baratin sur l’importance de tel médicament. Il a fallu que je consulte en Allemagne pour ne plus entendre le même refrain. Pas facile de les remettre à leur place car l’entretien a lieu avant l’examen. Si on continue à les fréquenter c’est uniquement pour un diagnostic, mais ce n’est pas très fiable après une engueulade qui fait monter la tension à 18 ! 😉

  3. e suis médecin et j’ai toujours le doute , mais je doit choisir , si j’ai le doute c’est parce que j’ai été confrontée à l’erreur / l’erreur des autres et parfois la mienne , et que notre cerveau ne peux pas integrer tous les paramètres qui sont indispensables avant de faire le choix d’une stratégie, Toutes les situations ne sont pas compliquées et toutes les erreurs de stratégies ne sont pas préjudiciables , mais garder en tête le doute permet au moins de respecter la citation : »primum non nocere  »
    Alors il est légitime de prendre autant d’avis qui nous semblent nécessaires pour se conforter dans l’idée du bon choix.

  4. Petites citations au hasard de celles qui me reviennent en mémoire : « La vérité appartient à ceux qui la cherchent et non point à ceux qui prétendent la détenir » (Condorcet 1793)

     » Quand le fait qu’on rencontre est en opposition avec une théorie régnante, il faut accepter le fait d’abandonner la théorie, lors même que celle-ci, soutenue par de grans noms, est généralement adoptée » (Claude Bernard).

    Et en regard celle-ci : « La vaccination, ça ne se discute pas » (devinez l’auteure).

    1. « La recherche de la vérité c’est comme l’équilibre sur un vélo, quand on s’arrête on tombe ! » Proverbe chinois datant de 4000 ans …

      Entièrement d’accord avec l’ancienne ministre « La vaccination ça ne se discute pas ! » Oui, elle a raison, ça s’étudie !

      Quand à la nouvelle ministre disant « Je siffle la fin de la récréation  » elle a raison aussi car il serait temps de passer enfin aux choses sérieuses et que les « experts », du moins ceux qu’on désigne ainsi, cessent de faire mumuse avec les chiffres car derrière les chiffres il y a des êtres humains et des êtres humains qui souffrent.

      1. Je doute que le vélo même chinois ait 4000 ans. Il faut revoir cette citation ?

      2. Bon d’accord… mais il n’y avait très vraisemblablement pas encore de vélos sur les routes de Chine il y a 4000 ans !

  5. Quand vous voyez sur l’autoroute de votre vie un chemin de traverse,
    essayez de le prendre en 2CV, c’est plus marrant et plus sécurisant.

    Jacques Séguéla

      1. J’ajoute que le texte du Dr Willy Kostucki est vraiment de bon aloi et de bon sens. C’est un conseil que je donne à qui veut bien l’entendre pour des problèmes graves. C’est comme pour beaucoup de choses, avoir un autre regard sur ce qu’on apprête à faire évite parfois bien des erreurs ou permet d’améliorer ce qu’on fait.

  6. Bonjour,
    bien d’accord avec les précédents commentaires.
    J’aime beaucoup les citations.
    La science à l’âge de son époque, autrement dit je pense qu’il y a encore beaucoup de chose à découvrir sur le fonctionnement du corps humain et que certaines thérapies alternatives à la médecine conventionnelle fonctionnent là où la médecine traditionnelle échoue.
    Ce n’est pas parce que c’est prouvé scientifiquement que ça marche à coup sûr et inversement ce n’est pas parce que ce n’est pas prouvé scientifiquement que ça ne marche pas.

    1.  » je pense qu’il y a encore beaucoup de chose à découvrir sur le fonctionnement du corps humain  » Comme vous avez raison !!!

      Ce qu’on appelle la science, c’est un peu de connaissances et beaucoup d’ignorance. Si on en savait davantage, on ferait tout autrement. Rechercher ces autres choses, c’est là l’essentiel et non pas de se demander comment organiser le monde médical pour appliquer des procédés issus d’une « science » qui n’est qu’une recherche sur une matière vivante tronquée et qui impose ses découvertes par la force. Je ne sais pas ce qu’est la vie, qu’elle soit humaine, animale ou végétale, mais je sais au moins une chose : elle n’est pas ce qu’on veut nous faire croire qu’elle est !

  7. Une question à laquelle les chirurgiens ne donnent pas tous la même réponse est : faut-il enlever le matériel d’ostéosynthèse après fracture du col du fémur ? Certains disent qu’il faut l’enlever, d’autres y sont farouchement opposés. Lu sur un blog :

    « Mon chirurgien qui m’opéra il y a 4 ans me disait aussi que le matériel d’ostéo-synthèse devrait rester toute ma vie, j’avais 48 ans.
    En 2016 après de multiples discussions j’ai décidé de tout enlever (27 mois après l’opération). J’ai vécu deux années de rêve.
    Plus aucune douleur, récupération totale et reprise très vite des activités sportives à 100%. Bien que chaque cas est vraiment unique et que chaque personne progresse différemment, le seul conseil que je peux vous donner, basé sur mon parcours, c’est d’insister pour enlever ce matériel. »
    « J’ai eu une fracture de type1 du col du fémur il y a 6 mois et mon chirurgien m’a posé une plaque et vis. J’ai 60 ans et il m’a dit que ce n’était pas nécessaire d’enlever le matériel. »
    « Mon chirurgien m’a dit exactement le contraire ! « Vous êtes trop jeune pour garder ça ! » J’avais 64 ans au moment de la fracture. Parmi les raisons :
    1- Au cours d’une chute, le métal peut casser l’os et là c’est grave car l’os peut être fragmenté par le métal. Il n’a pas cessé de me répéter « pas de chute, pas de chute ! » pendant tout le temps (17 mois) où j’ai eu cette plaque.
    2- La présence de cette plaque me donnait un œdème au dessus de la cheville.
    3- j’avais des douleurs à la marche ou en montant un escalier. »

    « je peux moi aussi confirmer que l’ablation du matériel d’ostéosynthèse m’a vraiment permis de récupérer totalement. J’ai 55 ans, suite à une chute en vélo en mai 2015 je me suis fracturé le col du fémur (garden 3). J’ai retiré ma vis DHS en septembre 2016. »

    « Le chir n’était pas motivé pour l ablation, pour lui, ce n est pas la plaque qui provoque ces douleurs, mais n a pas d explication, a part qu’elles resteront…J’ai eu d autres avis de chir, qui pensent également que ce n est pas le matériel qui provoque ces douleurs, un chir m a dit que cela pourrait correspondre à un début de nécrose… je n’ai pas mal dans l aine, et effectue tout les mouvement de hanche sans gêne, sauf l écartement, qui tire un peu l abducteur entre jambe. J ai l impression que les chir sont de bons « mécano » mais qu au niveau ressenti de la douleur c est pas ça… »

  8. Bonjour,
    En quête d’un avis si vous me le permettez …
    Les bains de bouche répétés à l’ARGENT COLLOÏDAL entraînent-ils les mêmes inconvénients sur la flore buccale que la chlorhexidine, par exemple ?
    Merci pour votre attention.

    1. Je fais un bain de bouche avec de l’argent colloïdal ( dosé à 40 ppm, fabriqué à Aix en Provence ) uniquement lorsque la gorge gratte trop , pour éviter une infection ; pas en prévention .

  9. « demandez de préférence un deuxième avis à un groupe de médecins indépendants, ce terme désigne le fait qu’il n’y ait aucun lien de subordination avec l’institution hospitalière de référence ni de dépendance avec aucune industrie pharmaceutique ou un fabricant de matériel médical. Pas évident de nos jours mais trouvable avec un peu de recherche. »

    Quels seraient vos conseils pour trouver un médecin généraliste « indépendant » de nos jours ? Je n’arrive pas trop à en trouver pour ma part.

    1. Bonjour Meli,
      A mon sens le critère d’indépendance n’est pas pertinent car vous n’aurez aucun moyen de le tester. En revanche la compétence paraît représenter une qualité bien plus essentielle que vous n’aurez aucun mal à percevoir rapidement, un à deux RV suffisent à ce que vous puissiez vous former une opinion définitive…

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