Il est grand temps de se pencher sur  une révision drastique de nos modes de vie afin de pouvoir résister au mieux en cas de contamination par ce nouveau virus qui, on le rappelle, ne déclenche dans le cas général que deux semaines d’inconfort. Néanmoins des cas graves à gravissimes surviennent régulièrement: Peut-on augmenter ses chances de traverser cette pandémie sans trop en souffrir, la réponse est oui. Nous vous apportons ici une somme de préconisations qui pour certaines vous sembleront difficiles à admettre, néanmoins tout ce que nous avançons demeure abondamment sourcé bien que certaines connaissances développées ici soient récentes et nécessiteront d’être réactualisées en fonction de données nouvelles au fur et à mesure des semaines qui viendront. Nous n’avons pas de certitudes absolues (ce pourquoi nous fournissons des références) et chaque duo médecin/patient devra en tirer les conséquences à titre individuel.. Diffusez en urgence cet article aux médecins de bonne volonté… Bonne lecture.

 

Résumé

Les mesures dites barrières contre le COVID-19 n’ont aucune chance de produire d’effets tant que les transports de personnes demeureront autorisés, tout au plus peut-on espérer ralentir la progression épidémique. L’observance d’un régime méditerranéen modernisé enrichi en lipides autorise une captation facilitée des virus circulants par les lipoprotéines sériques, un patient qui en manque (traitement par statines) verra ses défenses immunitaires altérées. Tous les traitements anti-inflammatoires, stéroïdiens ou non, aspirine comprise  doivent dans la mesure du possible être interrompus, idem s’agissant des prises en charge par anti-hypertenseurs de la classe des IEC ou des sartans qui devraient elles aussi être suspendues ou éventuellement dans des cas exceptionnels, remplacées. La vaccination anti-grippale pourrait entraîner un sur-risque majeur d’infection sévère à coronavirus, cette pratique extrêmement répandue demeurant sans effet sur la morbi-mortalité tous âges confondus demande donc à être abandonnée au plus vite.

Quelques réflexions préliminaires

Les « mesures-barrières »

On ne traitera pas ici des poncifs amplement rabâchés traitant de prévention passive, de port de masque « adapté », d’abandon du shake-hand, de nettoyage des surfaces et de toussage dans les plis de coudes: Encore faut-il penser à ne plus se croiser les bras, sinon… 

On comprendra aisément que l’ensemble de ces mesures actuelles associées à la fermeture généralisée des lieux de réunion, bien que dérisoires, soient nécessaires (les transports fonctionnent toujours) et ne visent qu’à freiner l’épidémie sans espérer l’éteindre afin de ne pas étouffer brutalement nos moyens de soins hospitaliers. Sage mesure donc , mais qui pourrait en augmenter considérablement la durée en cas d’efficacité.

 

d’après « The Economist »

Les fermetures d’écoles représentent une mesure extrêmement discutable en terme de santé publique, qui protège qui dans cette optique? Sachant que les enfants sont physiologiquement épargnés par la maladie mais probablement très souvent porteurs sains du virus et contaminants : est-il donc franchement opportun que la garde de nombre d’entre eux soit confiée à leurs grands-parents, réservoir privilégié des cas sévères à gravissimes? On voit partout fleurir des crèches collectives, quelle différence avec des écoles maternelles?

Optimiser le mode de vie

Un aspect essentiel réside dans l’idée que pour se protéger des infections virales, notamment hivernales, il est nécessaire d’adapter ses habitudes alimentaires.

L’objectif est d’améliorer son système immunitaire sans augmenter son risque de pathologies autres, notamment cardiovasculaires. L’important est de ne souffrir d’aucune déficience en nutriments essentiels pour notre système immunitaire.

Dans ce contexte et celui du COVID 19, les habitudes alimentaires méditerranéennes sont certainement le modèle à privilégier, à condition de l’adapter à l’objectif de se prémunir contre les infections virales. A ce jour, et malgré l’absence d’essai clinique robuste, il y a une sorte de consensus pour recommander le modèle méditerranéen (1) , en particulier chez les enfants (2) et dans sa version riche en lipides.

Outre les apports en multiples nutriments et micro-nutriments qui favorisent le système immunitaire, le modèle méditerranéen dans sa version riche en lipides est particulièrement adapté à la prévention des pathologies virales. Pourquoi ?

Parce que les lipoprotéines constituent un élément essentiel du système immunitaire. Un régime riche en matières grasses méditerranéennes (3) induira la circulation de lipoprotéines qui seront capables de capter et neutraliser les virus. Sans entrer dans les détails, c’est le concept de lipoparticules virales.

L’enveloppe externe des lipoprotéines est phospholipidique et semblable à celle de certains virus. Le virus se multiplie en utilisant la machinerie cellulaire des cellules hôtes, machinerie dont il est dépourvu. La captation (absorption) des virus par les lipoprotéines permet leur neutralisation puisque les lipoprotéines ne disposent pas non plus de cette machinerie.

Les lipoprotéines stockent les virus, les paralysent et éventuellement les détruisent. Ainsi les personnes qui ont des concentrations faibles en lipoprotéines sont plus sensibles aux maladies virales.

Pour comprendre un peu cet aspect complexe de la biologie des virus il faut lire « L’horrible vérité sur les médicaments anticholestérol « (4) et quelques références scientifiques de première importance. (5)

Manger gras en saison hivernale est un réflexe basique chez les humains, et pas seulement pour augmenter les apports caloriques.

On comprend aussi qu’en dehors des repas et des périodes postprandiales, il ne faut rien faire qui puisse diminuer la circulation des lipoprotéines. Les médicaments anticholestérol (qui sont en fait des médicaments qui diminuent les lipoprotéines circulantes LDL) doivent être évités si on veut se protéger des pathologies virales.

Par exemple, les patients recevant des statines ont des défenses immunitaires amoindries contre les virus de la grippe et de l’herpès. (6) Il n’est donc pas anodin de constater que les patients porteurs de pathologies cardiovasculaires soient particulièrement à risque de complications liées à une infestation par le COVID-19.

Il n’est pas aisé de discerner toujours les vraies causes initiales, savoir si ces patients sont victimes de leur pathologies cardiovasculaires ou des médicaments supposés les protéger.

Dans un récent rapport publié le 13 Mars 2020 dans le JAMA Intern Med (7), des investigateurs chinois montrent que leurs patients COVID 19 atteints du syndrome de détresse respiratoire aigüe avaient des taux de LDL particulièrement bas, près de 50% d’entre eux (ci-dessous, dernière ligne) se trouvant au-dessous des normes inférieures du laboratoire avant de présenter une détresse respiratoire.

Les investigateurs ne précisent pas si ces taux de LDL particulièrement bas sont obtenus spontanément ou du fait de traitement anticholestérol, en général par statines. Peu importe la façon:

Il est de mauvais pronostic d’avoir des LDL basses et pour protéger nos patients (le mécanisme biologique étant identifié), il est impératif de faire en sorte de relever ces taux de LDL dans toutes les populations à risque.

Sur le même tableau, on remarquera des concentrations particulièrement faibles d’albumine et de préalbumine, un marqueur indirect de la consommation de protéines et de la qualité de l’alimentation si la mesure a été faite avant que l’état clinique de ces patients ne se soit trop dégradé. Ces deux protéines peuvent aussi être des marqueurs de la sévérité de la pathologie et du pronostic.

Ces observations nous rappellent le fait bien connu que pour avoir un système immunitaire efficace, il faut être bien nourri : outre des apports importants en lipides méditerranéens, il faut aussi des apports significatifs en protéines de haute qualité, ce que le régime méditerranéen permet aussi. Enfin, l’approche nutritionnelle méditerranéenne permet de garantir des apports suffisants en une multitude d’autres micronutriments et nutriments non caloriques indispensables au système immunitaire : vitamines, minéraux, polyphénols, etc…

Chez certains patients, il pourra être utile de proposer des suppléments. Cela dit, sur une base scientifique solide, seuls les suppléments en vitamine D – ce qui est rarement connu – semblent avoir une certaine efficacité contre les infections virales (8)

Inversement, le conseil fréquent de prendre des fortes doses de vitamine C ne repose pas sur des données solides ; et les quantités apportées par la diète méditerranéenne (comportant une forte consommation d’agrumes en hiver) sont certainement suffisantes. A l’échelon individuel, chaque duo médecin/patient peut prendre d’autres initiatives avec des suppléments variés mais, à notre connaissance, aucune donnée scientifique solide ne les légitime à ce jour.

Approche pharmacologique de la prévention du COVID-19

Outre les statines et autres médicaments anticholestérol, d’autres questions se posent à propos des médicaments.

Contrairement aux habitudes des médecins et de leurs patients, la priorité aujourd’hui face au COVID-19 n’est pas de prescrire des médicaments nouveaux ou anciens (antiviraux ou autres) à propos desquels on sait bien peu (sinon qu’ils sont toxiques) mais de plutôt déprescrire des médicaments souvent inutiles (donnés de façon plus ou moins automatique) et susceptibles de favoriser les pathologies infectieuses.

Il existe de tristes banalités qu’il ne faut cesser de répéter : les médicaments immunosuppresseurs, les anti-inflammatoires stéroïdiens (cortisone) ou non stéroïdiens (type ibuprofène) favorisent les infections virales (9). Il faut essayer de s’en abstenir et parfois systématiquement les déprescrire si les pathologies à traiter n’en impliquent pas une impérative nécessité.

De même, les fortes doses d’aspirine (souvent des auto-prescriptions) sont absolument contre-indiquées.

Les faibles doses d’aspirine données aux patients coronariens (à visée antiplaquettaire) doivent être évitées car, données de façon chronique, elles sont toxiques pour l’endothélium vasculaire. L’aspirine doit être remplacée par d’autres antiplaquettaires type Plavix© (clopidogrel) ou mieux Brilique© (ticagrelor).

Les seules exceptions au maintien de l’aspirine faibles doses seraient la non-tolérance aux autres antiplaquettaires et la période de 6 mois après l’implantation de stents où il est impératif de prendre deux antiplaquettaires dont l’aspirine. En cas de doute, il faut consulter son médecin traitant, au moins par téléphone, et en espérant qu’il soit conscient de ces problématiques.

Plus obscure est la relation entre certains médicaments anti-hypertenseurs et le COVID 19. Beaucoup de patients âgés et/ou fragiles victimes du COVID-19 sont consommateurs de médicaments visant à baisser la pression artérielle. Ce n’est souvent pas fortement motivé mais le moment n’est pas de discuter la validité de ces prescriptions.

Il se trouve que le COVID-19 a la particularité de pénétrer les cellules du système rénine-angiotensine. Certains médicaments prescrits dans l’hypertension artérielle interfèrent avec le système rénine-angiotensine et, en conséquence, sont potentiellement impliqués dans l’infectiosité et la dangerosité du COVID-19.

L’alerte a été donnée par plusieurs investigateurs (10)(11) (12) et les discussions restent très animées. (13)

Certes, ces mécanismes et ces complications potentielles sont encore mal documentés sur le plan clinique mais il serait prudent de déprescrire systématiquement ces médicaments interférant avec le système rénine-angiotensine, aussi bien les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (ou IEC) que les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine (ou sartans) selon le principe cardinal de la médecine depuis des siècles « d’abord ne pas nuire». Il sera bien temps dans des études rétrospectives de vérifier si ces déprescriptions étaient solidement motivées.

Sur une période transitoire et en surveillant qu’il n’y ait pas un brusque rebond de la pression artérielle (qui nécessiterait une autre prescription), il n’y a rien à perdre et tout à gagner à ces déprescriptions.

En effet, il a été montré que chez les séniors (notamment ceux dont l’état général n’est pas optimal), des pressions artérielles trop basses sont de mauvais pronostic (13). Ci-dessous un graphique illustrant cette évidence.

Capture d’écran

Comme indiqué sur ce tableau, il n’y a pas de réel intérêt (en moyenne) à diminuer la pression systolique en dessous de 15 ou 16 (bénéfice illusoire) et des pressions inférieures à 13 sont clairement associées à un perte de chance

Ne pas continuer à vacciner contre la grippe

Au moment où certains se prennent à rêver d’un vaccin contre le COVID-19, d’autres insistent pour prolonger et accentuer les campagnes de vaccination contre la grippe chez les séniors, principales victimes de cette pandémie virale.

Aucune donnée scientifique ne justifie ces recommandations. Au contraire, des résultats scientifiques solides et récents plaident pour une stratégie parfaitement inverse.

Une étude  américaine récente (publiée le 3 Mars 2020) rapporte des données concernant les hospitalisations et la mortalité chez des adultes âgés de 55 à 75 ans au cours des années 2000 à 2014 en fonction de la vaccination contre la grippe. La conclusion des auteurs est sans équivoque :

La vaccination anti-grippale ne diminue ni la mortalité ni le risque d’hospitalisation. (15)

Dans le contexte de la pandémie COVID-19, plus inquiétante est la récente publication résumant les données (des forces armées américaines) concernant les interférences entre les virus à tropisme respiratoire en fonction de la vaccination anti-grippale. (16)

Bien que l’auteur paradoxalement soutienne que la vaccination anti-grippale est utile (ce qui est fort douteux), il oublie d’insister sur le point le plus important de son étude : La vaccination anti-grippale favorise les infections à coronavirus, famille du COVID-19, ce n’est pas négligeable (tableau ci-dessous) puisque dans son étude il observe une augmentation de 36% du risque d’infection par cette famille de virus chez les vaccinés anti-grippe:

Ces données sont extrêmement précieuses et nous devons en tirer les conséquences sans scrupule ni hésitation : il faut immédiatement stopper les programmes de vaccination anti-grippale. Surtout chez les séniors à risque de complications du COVID-19.

On peut penser hélas que ces programmes de vaccination anti-grippale encouragés chaque saison par les autorités sanitaires ont pu contribuer à la sévérité du COVID-19 dans le monde entier. Des études épidémiologiques rétrospectives doivent être initiées de toute urgence afin de clarifier cette question cruciale.

En effet, au-delà de la pandémie actuelle, et comme il faut s’attendre à des reprises du COVID-19 dans les années qui viennent, ce sont tous les programmes de vaccination anti-grippale à venir qu’il faudrait évidemment stopper.

Conclusion

Les recommandations énoncées ci-dessus par le Comité médical de l’AIMSIB pour faire face à la pandémie COVID-19 n’ont pas la prétention d’être exhaustives et définitives. Nous nous octroyons le privilège de les modifier dans les semaines et mois qui viennent et nous acceptons humblement la possibilité que nous puissions nous tromper.

Cela dit, toutes ces recommandations sont solidement documentées et aucune n’est susceptible de mettre en péril des patients qui les adopteraient ; après consultation du médecin traitant [car des cas très particuliers (et très rares) peuvent nécessiter des attitudes très particulières].

Au contraire, chacune de nos recommandations devrait permettre d’améliorer le pronostic de chacun qu’il soit déjà infecté ou qu’il craigne de l’être.

Nous invitons tous les membres de l’AIMSIB et tous les lecteurs intéressés à participer à nos discussions.

 

 

 

Notes et sources:
(1) http://www.eatingwell.com/article/2056711/5-easy-ways-to-stay-healthy-through-cold-and-flu-season/
(2) Calatayud FM, et al. Effects of Mediterranean diet in patients with recurring colds and frequent complications. Allergologia et Immunopathologia. 2017:45:417–424
(3) « Le nouveau régime méditerranéen. Pour protéger sa santé et celle de la planète », M. de Lorgeril, Éd. Terre vivante, 2015
(4) [M. de Lorgeril. Thierry Souccar Éditions, 2015
(5) Grassi G, et al. Hepatitis C virus relies on lipoproteins for its life cycle. World J Gastroenterol. 2016;22:1953. Ding Q, et al.The Impact of Hepatitis C Virus Entry on Viral Tropism. Cell Host Microbe. 2014;16:562.
(6) McLean HQ et al. Effect of Statin Use on Influenza Vaccine Effectiveness. J Infect Dis. 2016;214:1150. Omer SB et al. Impact of Statins on Influenza Vaccine Effectiveness Against Medically Attended Acute Respiratory Illness. J Infect Dis. 2016;213:1216. Kim M-C et al. Statins increase the risk of herpes zoster. PLoS ONE 2018;13(6):e0198263
(7) Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia In Wuhan, China
(8) Martineau AR, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ 2017;356:i6583].
(9) Rokuro Hama. NSAIDs and flu. BMJ 2009;338:b2345
(10) Sommerstein R. Preventing a covid-19 pandemic. BMJ 2020; 368 doi:
https://doi.org/10.1136/bmj.m810 (Published 28 February 2020) BMJ 2020;368:m810.
(11) Madeddu P. ACE-inhibitors may facilitate COVID-19 related respiratory distress syndrome beside increasing the risk of infection. BMJ 2020;368:m810.
(12) Fang L, et al. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? The Lancet Respiratory Medicine, published March 11, 2020.
(13) http://www.nephjc.com/news/covidace2]
(14) Masoli JH, et al. Blood pressure in frail older adults: associations with cardiovascular outcomes and all-cause mortality. Age and Ageing 2020; 00: 1–7. doi: 10.1093/ageing/afaa028
(15) Anderson ML et al. The Effect of Influenza Vaccination for the Elderly on Hospitalization and Mortality: An Observational Study With a Regression Discontinuity Design. Ann Intern Med Published Ann Intern Med. 2020. DOI: 10.7326/M19-3075
(16) [Wolff GG. Influenza vaccination and respiratory virus interference among Department of Defense personnel during the 2017–2018 influenza season. Vaccine 2020;38:350.

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